儿童汗斑的临床观察

汗斑是由糠秕马拉色菌引起的一种常见的皮肤浅层真菌感染，好发于成年人，儿童病例少见，查阅国内文献，目前未见报导。由于儿童汗斑发病率低，故往往不被重视，且极易与面部的其它色素减退性疾病混淆，而造成误诊误治。近几年来，随着全球气温的变暖以及其它因素的影响，儿童汗斑的发病率有增多的趋势，为了进一步了解儿童汗斑的临床特点、治疗及预后，我们对近几年就诊的儿童病例进行了临床观察分析，现报告如下：

1、资料与方法

1.1 一般资料：选择年龄<12岁的儿童病例，男女不限。其面部或颈部、胸背部有色素性损害，表面有细薄糠状脱屑的患者，就诊前一月内未曾内用或外用过抗真菌药物，无免疫缺陷或全身性疾病者。皮损周围有湿疹、皮炎、白癫风、银屑病或其它可辨认的皮肤病者均不列入，以免影响研究。

1.2 方法

1.2.1病例观察：由专人负责，观察登记患者的病史、症状、体征（包括皮屑、瘙痒、红斑、色素改变），治疗效果及副作用等。

1.2.2真菌学检查：治疗前，停药后及停药2周后分别作真菌直接镜检，采用胶带试验+派克墨水染色（无色透明胶带及派克墨水均为市售）。让患儿充分暴露皮损部位，取透明胶带（1.5cm×4cm）一块，帖于皮损部位，持续2分钟。先将载玻片上滴一滴复方派克墨水，后将帖于皮损上的胶带取下，再帖到盛有墨水的玻片上染色，然后直接在显微镜下观察菌丝、孢子。

1.2.3 治疗与随访

治疗：用毛刷蘸少量2%采乐洗剂（西安杨森制药有限公司生产）涂擦皮损处至产生泡沫，保持3~5分钟后用清水清洗，每日一次，连用2周。疗程结束后作真菌学检查及疗效评定，随访一年，观察复发情况。

1.3 疗效判定标准 : 痊愈：临床症状及体征消失95%以上，真菌学检查（－）；显效：临床症状及体征消失60%以上，真菌学检查（±）；好转：临床症状及体征消失20~60%，真菌学检查（+）；无效：临床症状及休征消失<20%，真菌学检查（++）。

2、结果

2.1 一般资料：资料完整的共56例，其中男32例，女24例；年龄6个月至12岁，平均2.8岁；病程：12天至一个月。发病季节：4~5月份17例，6~9月份36例，10~11月3例。家族史：父母有汗班史者2例，有头皮糠疹或脂溢性皮炎史者8例，银屑病史者1例。

2.2 临床表现：皮损多发生于面部（n=47，占83.9%），尤以额部常见（n=40，占85.1%），颈部、上胸部较少( n= 9, 占 16.1% )。表现为绿豆大至黄豆大（直径0.3~0.5cm）的圆形色素减退斑，边界较清楚，表面光滑，有少量细薄屑。颈部、上胸部皮损较大，为蚕豆大或拇指肚大（直径约1~3cm）。皮损均局限于一处，数目不多，面部为4~9个（平均6.1个）。颈、上胸部多为2~3片。皮损周围无色素沉着，患儿多无明显的自觉症状。

2.3 真菌学检查：胶带粘贴取材染色后，阳性者镜下可见淡兰色菌丝和圆形孢子。皮屑、气泡、角质细胞及杂质均不着色。结果：56例用药前均为阳性（++ ~ +++），阳性率为100%。治疗停药后检查5例阳性（为+）；停药2周后检查均为阴性。

2.4 治疗结果：痊愈38例（67.9%），显效13例（23.2%），好转5例（8.9%），总有效率为91.1%。

2.5 不良反应：4例用药后局部有灼痛、瘙痒及潮红反应，持续数分钟后消退，不影响治疗，部分病例局部有干燥感。

2.6 复发情况：56例均进行了为期一年的门诊或电话随访，资料完整的45例，复发1例，复发率为2.2%。复发者皮损仍局限于原处，查菌（+），再给2%采乐洗剂治疗后很快痊愈。

3 讨论

3.1 儿童汗斑的发病原因：目前已共认糠秕马拉色菌是汗斑的条件致病菌感染。此菌是人体皮肤上的正常菌群，主要位于躯干上部、面部和头皮，即皮脂腺丰富的部位，青春期前后比较活跃，在人体宿主的一些内外促发因素影响下，如油性皮肤、出汗过多、遗传、免疫缺陷，气候炎热、潮湿等适合此菌大量繁殖生长时，则极易导致发病。本组小儿患者6~9月份发病者居多（n=36,占64.3%），与气候炎热、潮湿、多汗有关。小儿患者年龄越小，越易哭闹不安、多动，更易出汗，导致此菌活跃。本组2岁以内的小儿发病率尤高（n=35,占 62.5%），可能与此有关。若父母再有糠秕马拉色菌感染，如汗斑、头皮糠疹、脂溢性皮炎等，也易导致小儿的接触性感染。

3.2 儿童汗斑的临床特点：与成人汗斑不同。成人汗斑好发于胸、背、颈、上臂、腹部（罕有发生于面部者），初为褐色色素斑，上复糠状鳞屑。小儿则好发于面部（n=47，占83.9%），尤其额部（n=40,占85.1%），偶发于颈部、上胸部（n=9,占16.1%），这与Bouassida等报导的一致^[1]。皮损表现为绿豆大至黄豆大小的圆形色素减退斑，边界较清楚。可能由于经常洗涤的关系，鳞屑较少且细薄，有时不易察觉，亦无明显的自觉症状。另外，成人汗斑皮损多泛发、小儿病例则多局限于一处，数目不多（本组为4~9个，平均6.1个），分布也不对称。皮损周围也无色素沉着区，真菌检查阳性等，可与白癜风及其它色素减退性疾病鉴别。

3.3 儿童汗斑的治疗：研究表明：唑类药物对汗斑均有较好的疗效，而酮康唑和伊曲康唑活性尤强^[2]。酮康唑能在毛发和表皮角质层中长期维持治疗浓度，有助于彻底去除汗斑中的糠秕马拉色菌，成人可给酮康唑200mg口服，每日1至2次。小儿则宜外用，涂2%采乐洗剂。其它唑类药物，如咪康唑、伊曲康唑、氟康唑的常规用法，均有较好的疗效。小儿患者也可用1%特比萘芬溶液或1%硝酸硫康唑霜外搽，每日2次，连用一周。本组病例外用2%采乐洗剂（含2%酮康唑，20mg/g）治疗，有效率为91.1%，且无明显的副作用，对儿童汗斑安全有效。

3.4 儿童汗斑的预后：研究表明，马拉色菌细胞壁中的脂质成分可阻止酵母诱导炎症反应而产生免疫逃逸现象^[3]、[4]，从而使汗斑反复发作，迁延难愈，故成人汗斑极易复发。小儿患者则相反，本组45例有随访结果的患儿，复发率极低（n=1,占2.2%）。这似乎提示，由于小儿皮脂腺功能尚不健全，不适于马拉色菌寄居，抑或在其皮脂腺丰富的部位，有数目较少且致病力不强的糠秕马拉色菌（有待于进一步研究），在炎热、潮湿、多汗或接触感染等诱发因素下，使之成为一过性感染，当给予适当治疗或诱因去除后则很易痊愈，并不易复发。

附图：成人汗斑